慢性病相关的优秀论文范文参考

　　慢性病管理论文范文一：

　　慢性病管理作为《国家基本公共服务标准(2023年版)》中的一项核心内容，涉及对慢性非传染性疾病及其相关风险因素的定期筛查、持续性监测、综合性评估以及多维度干预的医学行为与过程。根据2019年的统计数据，慢性病已成为我国主要的死亡原因，死亡人数占总死亡人数的88.5%，特别是心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病以及慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病，死亡占比高达80.7%。[1]值得关注的是，慢性病年龄谱呈现出新的发展趋势显示，慢性病患者逐渐年轻化。与城市地区相比，乡村地区的慢性病发病率增长更为显著，特别是脑卒中等疾病的发病情况。上述现象反映出乡村慢性病防控领域存在结构性缺陷和功能性障碍，凸显了构筑有效防治机制的迫切性。传统慢性病管理将“诊断、医疗、复诊”作为主要流程，医院医务人员是主要执行者，承担慢性病的预防、保健、治疗和康复等工作。传统方式在实践中暴露出部分系统性机制弊端：由患者发起的反馈式管理，医疗机构大多只能被动参与治疗过程;[2]管理半径短，管理模式相对粗放，人工依赖程度较高;[3]数据共享程度低，较难实现慢性病的监测及预防等前馈式管理。[4]

　　(一)现有慢性病管理机制创新研究

　　为应对传统慢性病管理短板，学界与业界开展了一系列理论与实践探索。根据研究视角区分，当前慢性病管理机制的建构主要基于以下两种理论：

　　⒈以患者为中心的慢性病自我管理理论。斯坦福大学的洛里格(Lorig)研究团队基于阿尔伯特·班杜拉(Albert Bandura)的社会认知理论，提出了慢性病自我管理理论架构。[5]理论的核心聚焦于自我效能信念，视其为驱动个性行为变革的杠杆。[6]慢性病自我管理理论为患者搭建了一套自我效能实现的结构化支持框架，专注于增强个体有效管理自身健康的信心;辅助患者习得问题分析、决策制定以及资源获取与利用等关键能力;在患者康复过程中不断提供健康教育，鼓励患者探索多样化的健康选择，使其在医疗专业人员的协助下共同建立慢性病管理方案。[7]慢性病自我管理理论在医学实践中的有效性已得到广泛验证，但仍存在一些局限性：该理论未能充分考虑经济因素带来的影响，而贫困和有限的医疗资源获取机会限制了患者自我管理能力的提升。[8]此外，理论在文化敏感性方面尚需加强，个体的文化背景和身份特征对其慢性病的应对策略和疾病管理意识具有重要影响。[9]虽然慢性病自我管理理论提倡患者与医疗服务提供者建立合作伙伴关系，但在提升患者有效沟通技巧和构建通畅沟通渠道方面，缺乏具体的理论指导和实践框架。[10]这些理论缺陷使得慢性病自我管理的可持续性受到质疑，需要进一步研究和改进以确保其实施的持久性和效果。[11]

　　2.关注多主体参与的健康服务价值共创理论。价值共创理论不仅聚焦于个体的主观感受，更突破了单一视角的局限，注重多元主体的参与和协作过程。1999年，美国企业管理学者拉米雷兹(Ramirez)首创了价值共创概念。[12]随后经过众多学者的持续研究与深化，理论内涵的发展经过了顾客体验、服务主导、服务科学和服务生态系统等阶段。波特(Porter)是首个关注到价值共创理论在健康服务领域具有应用前景的学者，于2006年提出了“价值导向型”医疗构想：其核心诉求是优化医疗资源使用效率、缩减不必要的管理开支，将患者置于服务的核心位置，重视患者在诊断治疗过程中的各项需求，来为患者提供更具价值的服务。[13]瓦戈(Vargo)等人从健康服务生态系统的视角出发，指出参与健康服务的各项主体，通过整合自身所持资源，并基于这些资源进行服务交换与互动，能够在服务生态系统中协同合作，共同参与到价值创造的过程中来。[14]在健康服务转型的背景下，以数字化方式开展慢性病管理是这一理论的主要实践方式。以“互联网+三师共管”为例，政府通过整合专科医师、全科医师和健康管理师的专业能力，利用医疗信息化平台的数据互联互通技术特点，实现了慢性病患者的诊疗服务和行为干预的协同作业。[15]该机制有效打破了医疗机构协作壁垒，可为患者提供个性化管理服务，在城市地区已取得较好效果。但由于经济水平、医疗资源、教育水平的差异以及数字鸿沟现象的普遍存在，乡村无法直接效仿此种做法。[16]

　　受健康服务价值共创理论的启发，部分学者已经意识到“医生—患者”二元管理结构的失效，现有研究也在不断拓宽慢性病管理的主体边界。[17]我国学者在探讨社区管理人员如何影响慢性病管理方面做出了显著贡献，并强调了家庭成员在慢性病管理过程中的辅助作用。[18]这为理论的本土化应用提供了新的切入视角，丰富了健康服务价值共创理论的内涵和应用范围。然而，现有研究未能全面纳入以政府为主导的研究视角，限制了其深入理解乡村慢性病管理的可能性。虽然当前已有不少基层政府开展了以政府为主导的乡村慢性病管理实践，但在职责同构的框架内，更多的是直接借鉴上级政府的管理机制设计，未能充分适应乡村现实情境。[19]研究的另一不足之处在于，尚未彻底认识到地理特性和社会关系如何塑造基层社区在乡村慢性病管理中的重要地位。[20]过往研究探讨乡村社区在慢性病管理中的作用时，存在持续性缺失的问题，忽视了社区主体缺位的影响，缺乏吸纳非正式社会关系网络参与乡村慢性病管理机制建设的意识。此外，在乡村慢性病管理背景下，患者价值共创意识的缺失展现出更为复杂的特征，这一现象促使研究者深入探索多维度的行为激励措施。

　　(二)“过程—结构—功能”：一个整合的分析框架

　　通过对现有文献的系统性回顾和对现有研究理论局限性的深入分析，本文明确了乡村慢性病管理中存在的主要障碍因素。在此基础上提出：在乡村环境中，应如何调整慢性病管理机制以更好地适应当地的实践需求。探讨如何优化乡村地区有限医疗资源的配置，保障慢性病预防与控制措施的有效实施，引导乡村居民更新就医行为模式，增强患者的慢性病自我管理能力，推动慢性病管理服务的主动提供，实现更为高效和可持续的乡村健康管理。

　　乡村慢性病管理的机制建设涉及过程、结构与功能三个关键维度。过程层面是机制作用的动态描述，涵盖了管理主体为促进患者自我管理而进行的连续性互动，包括运行支持和行为激励等方面。结构层面聚焦于机制内部各组成要素的职责界定与内在关联，致力于构建层次明晰、运行稳定的组织架构，以维系系统整体的协调性与运作效率。功能层面既是推动过程发展的关键动力，也是结构中各要素相互作用的中介，实现了宏观理论和微观经验的联结。结构与过程的复合效应也对乡村慢性病管理机制的功能产生了反馈作用。[22]总体而言，“过程—结构—功能”框架兼具动态和静态的分析视角，可同时开展解释性研究和对策性研究，有助于深入理解案例中的管理机制创新，并从中提炼出乡村慢性病管理的共性经验。

　　二、案例呈现：A县数字化慢性病管理变革历程

　　(一)典型案例选择与资料收集

　　⒈案例选取原则。物理空间层面，A县属于丘陵地貌，山区、半山区占三分之二，大部分村与县级医院、乡镇卫生院距离较远，居民慢性病就诊出行成本较高。卫生资源层面，物理条件的限制产生了天然的医疗资源鸿沟，乡镇卫生室检查设备落后，健康基础设施较为匮乏。医院承接患者能力有限，服务质量和效率不高。医护队伍人员短缺，综合素质亟待加强。居民素质层面，据2020年县第七次人口普查数据显示，高中学历以下人口占比77.74%，60岁以上人口占比19.05%。[23]乡村居民的慢性病管理意识较为薄弱，就医习惯有待改善。慢性病管理沟通渠道单一，数字鸿沟普遍存在。居民对医护人员信任度不高，医护人员与居民互动场景有限。总体而言，A县与我国乡村振兴综合调查研究报告中的人口结构相似，一定程度上可视作我国乡村医疗服务现状的缩影，分析该县的变革成效，具有较好的理论创新与实践指导意义。

　　⒉资料收集过程。笔者通过如下方式收集研究资料：一是参与式观察。2021年至2023年末，笔者曾多次实地走访A县各试点乡镇，了解当前数字化慢性病管理已取得的成效，学习变革的具体做法，并承担部分进一步变革的建议工作。二是深度访谈。通过调研座谈会、与多方主体单独交流等形式，对试点业务主管人员展开了深度访谈。三是文献收集。从项目立项之初，笔者系统收集并研读各类政策文件、调研报告、工作手册与新闻报道等资料。

　　(二)管理变革的三个主要阶段

　　⒈数字基础设施与平台建设阶段(2021年1月—2021年12月)。2021年初，为了更好地利用数字技术提升乡村的慢性病管理与服务水平，A县政府首先将工作聚焦于通信基础设施的建设，规划了全县乡镇5G基站的具体布局;以优化项目审批与施工流程的方式，大幅缩短了设施的建设周期;通过铺设“信息高速公路”，为慢性病健康大数据管理平台的建设打下了基础。随后，A县政府牵头搭建了医联体HIS系统和LIS系统，完善县级医院和基层卫生院所电子病历系统，整合各层级医疗机构业务与数据，推进医疗信息系统的互联互通，保证检查检验结果互认。同年5月，A县政府突破仅单点改造乡村卫生所的思维定式，结合辖区各地医疗资源的分布情况与地域文化特点，创新性地将文化礼堂、村委会、老年活动中心等居民信任度高、聚集性强的场所，纳入乡村慢性病管理网络之中。为深度赋能此类就医场景，A县政府还采购了先进的医疗物联设施，并聘请专员负责设备运维工作。

　　同时，A县政府以实现“慢性病重症在医院，小病和康复回基层”的就医格局为目标，依照“基层首诊，双向转诊，急慢分诊”的分级诊疗政策要求并结合属地特征，分三类标准建设健康驿站：A类实行慢性病门诊分区，配备了诊查床、心电图机、AE等医疗器械;B类提供常见慢性病的筛查与治疗服务;C类选址灵活，主要为患者提供健康体检与慢性病配药。三类健康驿站都配备了如下设备：安装慢性病大数据云分析平台并无缝衔接电子健康档案系统;配备血压计、血糖仪等慢性病诊疗必需设备;铺设医生视讯终端、智能药柜、自助一体机和自助查询终端。健康驿站的建设极大满足了乡村患者的医卫需求，能够完成慢性常见病的预防、筛查和诊疗，以及承接疑难患者向上转诊、上级医院出院后的患者管理及随访任务。如M村的乡镇分院在投入使用的首月内，接收云问诊患者数量已达历年同期线下门诊数量的70%，随之提升的还有居民对健康管理的热情。

　　为弥合数字鸿沟，强化政府健康数据治理能力。2021年6月，A县政府着手试点村建设工作，对慢性病管理的潜在主体开展数字技能培训，在全国范围内率先实现了县域慢性病诊断记录全程数字化。2021年末，在县政治协商会议上，A县政府提出了建立县域级慢性病管理健康数据标准的要求。此举进一步推动了健康智能终端、移动物联网终端等多源异构健康数据的标准化，将散落在医院、社区、药房等地的患者数据及时汇聚至健康大数据平台，保证了医联体内数据交换效率，从而释放了健康数据的潜在价值。此次会议还孵化了《健康驿站三年行动规划》，A县政府计划在未来3年内建设县数字医联体，完成100家以上健康驿站的建设，联结医联体与健康驿站的数字化平台，深入整合县域医疗资源。

　　⒉社区健康服务的推广与应用阶段(2022年1月—2022年8月)。在完成基础设施和平台建设后，A县政府开始致力于解决传统社区难以有效参与慢性病管理的难题，强化基层社区健康管理的服务职能。2022年初，A县政府为基层社区管理人员提供了包括移动终端在内的多种管理工具，使他们能够实时获取辖区内慢性病患者的健康状况，以进行有效的跟踪随访及定点排查。借助大数据平台，管理人员可以协助患者及时对接“家庭医生”，较大程度缓解了“签而不会约”“签而不愿约”等现象。此外，患者可以在社区管理人员的辅助下，利用健康驿站所提供的云诊疗平台，与上级医疗机构的专家进行远程门诊。随着患者对就诊流程的熟悉，他们可以自主操作医疗设备，在医生的在线指导下进行慢性病的诊断、监测与复查，并根据医生的建议制定相应的治疗和康复方案。2022年4月，A县政府开始尝试将医疗级可穿戴智能设备引入社区，提升了社区慢性病的管理效率。在获取居民异常健康数据的推送后，社区管理人员会第一时间走访患者，实地评估风险，并决定是否协助患者挂号治疗。针对行动不便的居民，社区管理人员还会组织医护人员开展回诊、上门配药。社区还配合医联体成员定期开展居民健康体检、组织志愿者培训、上报健康驿站运维故障等工作。同年6月，A县政府还针对县域内多海岛与山区的地势条件，部署了近20辆医疗巡回车，为社区居民建设起流动的诊断服务站，有力缓解了慢性病患者就医出行成本高的难题。这些措施改变了根植在乡村居民心中“小病无视，大病靠熬”的就医观念。A县近80%的乡村居民现在每周至少参与一次血压、血糖和血脂等基础健康指标的检查，并且定期利用健康驿站的终端设备查看自身健康状态。

　　慢性病管理论文范文二：

　　随着我国经济的发展和卫生服务水平的不断提高，居民人均预期寿命增加，慢性病患者生存期延长，慢性病患者基数不断扩大，而人口老龄化、城镇化、工业化等危险因素促使慢性病发病率和病死率迅速上升。我国已有确诊慢性病患者近3亿人，每年增加5 000多万人，慢性病患病率达23.00%[1]，由慢性病导致的死亡人数占我国总死亡人数的86.60%[2]。多项研究显示，科学管理慢性病患者，可有效延缓疾病进展、降低并发症的发生率和患者死亡风险[3-4]。目前，我国对慢性疾病的监测、管理、防控尚处于探索阶段。2019年国务院颁布《健康中国行动》，将慢性病防治纳入国家重要战略，提出利用现代化信息技术制定早期有效的慢性病筛查、诊断、干预措施是有效落实慢性病管理的重要防治策略。绵阳市中心医院通过信息化建设，构建“互联网+”慢性病管理平台，为慢性病患者提供优质的健康管理服务，效果较好，报告如下。

　　1 平台构建背景

　　2019年绵阳市中心医院门诊慢性病诊治达67.94万人次，占除体检以外医院门诊总诊治人次的54.47%，因慢性病住院的患者达5.63万人次，占医院总住院患者的65.23%。

　　现代人的健康观念已从以疾病为中心向以健康为中心转移，传统护理服务模式已无法满足大众对个性、动态、优质、高效的护理服务需求。2018年对绵阳市中心医院患者进行随机抽样调查发现，91.50%的慢性病患者希望能够得到专业的健康管理服务，67.00%的患者希望能够使用官方健康信息平台。

　　传统的慢性病管理需投入大量人力、物力、财力，工作强度大、效率低。部分医院使用的第三方慢性病管理软件费用高昂，且管理方案缺乏个性化。2018年绵阳市中心医院慢性病管理人力投入不足且在患者信息收集方面存在缺陷，12个科室开展慢性病管理，仅2个科室设立专职护士、4个科室建立患者档案、5个科室采用信息软件，且均未对接医院信息系统(hospital information system，HIS)。

　　2 慢性病管理平台的构建

　　2.1 完善组织构架，成立“互联网+”慢性病管理项目组

　　由分管院领导牵头，慢性病管理项目组、信息专业委员会搭建全院信息化建设沟通平台。明确岗位职责，保障慢性病管理平台贴近临床、满足临床需求。分管院领导负责主持协调、资源调配、质量管理。项目组成员基于慢性病管理规范、工作流程、实施途径提出专科需求，反馈管理实施过程中的使用效果和整改意见。信息工程师根据临床需求完成平台构建，结合实施反馈及时优化平台功能。

　　2.2 设计慢性病管理信息平台框架

　　利用智能知识引擎，采用疾病指南知识库、临床数据库为数据来源，通过智能数据分析，融合实体医院信息与线上医疗资源，对医院慢性疾病的数据进行智能分析，实现对数据的自动筛查、预警、分层。

　　2.3 慢性病管理平台技术方案

　　基于NET平台，主体代码采用C#编程语言后台和JavaScript前端技术开发，采用封装、抽象、层次化、模块化的构架设计，确保软件结构化、灵活性和可复用性。组件设计通过完全独立于硬件与操作系统的开发环境，保障应用平台模块间相对独立，便于二次开发。系统部署服务器由数据库服务器和应用服务器组成。管理端基于B/S架构开发，通过浏览器访问平台用户界面。

　　2.4 慢性病管理平台功能设计

　　平台设计以人民健康为中心，患者需求为导向，设置安全管理体系，贯穿信息系统，保障平台的信息安全。设计筛查、收案、管理、应用、科研5个模块。

　　2.4.1 筛查模块

　　利用大数据分析、筛查高危、潜在、慢性病患者。由专科团队设置检查指标预警值，平台自动筛查医院就诊患者的检查指标，将超出预警值的患者分类推送给对应的专科管理团队。专科管理团队进行指标解读及专业指导意见推送，并评估患者是否需要实施慢性病管理。

　　2.4.2 收案模块

　　专科管理团队向患者阐述慢性病管理的目的及意义，征询患者对慢性病管理的意见。患者依据自身意愿，选择加入或拒绝管理。意愿加入者进入慢性病管理收案环节，由个案护士详细讲解如何进行科学慢性病管理，患者签署知情同意书。通过平台与HIS系统对接，同步患者基本信息、医嘱、检验、检查信息，进一步评估患者状况，完善患者个人档案。

　　2.4.3 PDCA管理模块

　　制定计划(P)。通过AI人工智能+个案管理师+专科医生，对患者实施分层、个性化的健康管理[5]，将患者分为潜在风险患者、轻度关注患者、重点关注患者。对于潜在风险患者，通过平台推送检查结果解读、健康知识、随访管理意见，提高患者对疾病的了解和重视度，降低潜在风险的发生率。对于轻度关注患者，通过制定个性化慢性病管理计划(线上线下随访频次、医疗处方、饮食处方、运动康复处方等)，帮助患者规范化自我管理，采用线上线下双重模式，提高患者的依从性，延缓疾病进展，降低并发症的发生率。对于重点关注患者，增加随访管理频次，进行高危风险筛查，评估患者的疾病风险系数。若患者被评为高危风险[6]，平台自动预警提醒，个案护士通过线上或电话再次进行评估，有必要者预约专科/急诊就诊。紧急情况下实施急救干预，保障患者安全。风险评估能提高患者及医护人员的关注度，有效降低患者不良事件的发生率。

　　实施计划(D)。由平台根据管理计划，定期自动推送健康指导、提醒线上随访、预约线下问诊、完成随访任务。管理团队通过患者的院内指标、院外记录，全面了解患者病情变化趋势。

　　效果评价(C)。管理团队通过平台统计的患者疾病指标曲线图、居家管理记录、随访任务完成情况，对照个体管理计划及目标对健康管理效果、患者自我管理能力进行阶段性评价。

　　处理(A)。对管理效果好者，给予肯定鼓励。对管理效果不佳者，与患者共同查找问题，分析原因，针对性修订管理计划，重新进入下一个PDCA管理循环。

　　2.4.4 患者应用模块

　　患者应用模块含宣教专栏、检查统计、患者日记三大板块。宣教专栏由专科管理团队协同制定科学、严谨、前沿的健康科普，在平台定期更新、实时推送。检查统计由平台自动分类、统计，生成各项检查指标折线图，患者可直观了解自身指标的变化趋势。患者日记也为任务栏，需要患者居家完成用药、饮食、运动、自测数据(血压、血糖、体质量)等任务记录，通过平台将数据同步到医护端。这不仅可督促患者进行自我管理，也有利于医务人员动态掌握患者院外自我管理现状和疾病变化状况。平台对患者记录的数据(如高/低血压、高/低血糖)设置自动监控预警功能。平台预警界面将筛选出超出预警值的患者，由医护团队对预警值进行查看，通过患者日记、线上随访、电话随访、门诊随访多种方式查找原因并给予处理。

　　2.4.5 科研模块

　　通过平台建立医院数据库，可对具有科研价值、特殊治疗、临床研究等特殊患者进行标记。通过平台高效提取所需的科研数据，进行数据分析统计，为临床科研提供综合数据支撑，有利于提高科研水平和学科建设。

　　2.5 慢性病管理平台的运作

　　该平台的服务对象是慢性病患者。慢性病患者所患疾病以及由疾病引发的不良行为习惯及生活方式涵盖了生物医学干预及社会环境干预模式。慢性病管理平台的运作由经严格选拔的护士完成。选拔标准包括：取得独立执业资格的注册护士;学历为本科及以上;从事医院临床工作10年以上、本专业临床工作5年以上;主管护师及以上职称;取得专业专科护士证、培训证或上级医院进修证书;在本专业患者群体内具有一定的影响力;应急能力强，能对患者特殊情况做出正确判断并及时处理上报;沟通能力强，热爱护理工作，具有奉献精神;熟悉慢性病管理平台、HIS等信息化软件的操作。平台收取费用方面，综合考虑医务人员劳务技术价值、信息技术成本等因素，含线上问诊咨询费用(同院内挂号费一致)和工时费。

　　3 方法

　　统计比较2019年1—12月(慢性病管理平台使用前)采用传统慢性病管理模式与2020年1—12月使用“互联网+”慢性病管理平台后，患者入组评估所用时间。

　　对使用“互联网+”慢性病管理平台的护士进行满意度调查[7]。量表包括平台安全性、内容适用性、信息及时性、数据准确性、界面易用性、操作有效性和整体满意度7个维度、25个条目，各条目采用Likert 5级评分，设定为“非常肯定(5分)”“肯定(4分)”“不确定(3分)”“不肯定(2分)”“非常不肯定(1分)”，总分25～125分。满意率=“非常肯定”率+“肯定”率。

　　对采用慢性病管理平台管理的患者进行自拟满意度问卷调查，对慢性病管理平台使用前后患者的自我管理能力进行问卷调查[8]。自我管理水平问卷包括用药情况、疾病监测、饮食管理、运动管理、工作与休息、情绪控制6个维度、33个条目，采用Liker 5级评分，“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”分别对应1分、2分、3分、4分、5分，分值越高代表疾病自我管理能力越高。该量表的Cronbach's α系数为0.914。

　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。