国内、外药物治疗管理文献研究现状分析

　　摘 要 目的：描述性分析国内、外药物治疗管理(Medication Therapy Management，MTM)研究现状，为我国开展同类工作提供参考。方法：计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网、维普网、万方数据、中国生物医学文献数据库，同时补充检索谷歌、百度，检索时间均从各数据库建库起至2019年3月，中文检索词为“药物治疗管理”，英文检索词为“Medication therapy management”“Management”“Medication therapy”“Therapy management”“Medication”“Drug therapy management”等，纳入国内、外MTM研究，描述性分析文献发表情况、研究类型分布、疾病分布等及其中妇儿MTM文献现状，同时分析妇儿领域开展MTM的必要性和可行性。

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　　结果与结论：共纳入MTM相关文献403篇(国外344篇，国内59篇)。其中国外MTM文献包括二次研究154篇和原始研究190篇，主要从服务提供者、服务对象、服务过程、服务效果等方面研究MTM的临床价值、经济价值和人文价值;国内MTM文献包括二次研究37篇和原始研究22篇，主要介绍了美国的MTM，包括实施背景、概念、要素、应用现状等，并分析我国开展MTM的意义和展望等。国内、外MTM文献中疾病分布均集中在老年慢病领域，以内分泌和心脑血管疾病为主，如高血压、糖尿病、肾病等。共纳入妇儿MTM研究11篇(妇女5篇，儿童6篇)，其中综述4篇、横断面研究5篇、病例报告2篇;纳入文献从干预措施次数、预防或改善药物相关问题个数、患者临床结局等方面对妇儿MTM效果进行了报道。

　　国内、外MTM文献在发表数目、研究类型、研究内容等方面差异较大;已有文献的研究集中在老年慢病领域，妇儿领域开展MTM的文献很少。但结合联合国提出的千年发展目标和妇儿用药问题日益增多，在妇儿领域开展MTM服务显得十分必要，建议借鉴MTM服务模式开展妇儿慢病药学服务，促进药师转型，提高药学服务质量。

　　关键词 药物治疗管理;妇女;儿童;药学服务

　　药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)是指具有药学专业技术优势的药师为患者提供用药教育、咨询指导等一系列的专业化服务，从而提高患者用药依从性、预防患者用药错误，最终培训患者进行自我用药管理，以提高疗效[1-2]。2003年，美国国会《处方药物医疗保险，改进和现代化法案》(The medicare prescription drug，improvement，and modernization act，MMA)第423条D项计划要求：医疗保险的提供者必须要为其受保者提供MTM服务，以通过改进药物使用，优化治疗效果，降低不良事件风险[3]。美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)规定必须向所有符合条件的受益人至少提供以下服务：干预受益人和开处方者、审查年度综合药物(An annual comprehensive medication review，CMR)、审查季度目标药物(Quarterly targeted medication review，TMR)。2010年，美国总统奥巴马签署《平价医疗法案》(Affordable care act，ACA)，进一步改进和完善MTM 实施[4]。截至2018年，美国医疗保险和医疗补助服务中心公布：医疗保险D部分(Medicare Part D)已覆盖616个MTM项目，包括506个医疗保险优势处方药计划(Medicare advantage prescription drug plans，MA- PDs)、60个独立处方药计划(Stand-alone prescription drug plans，PDPs)、50個医疗保险和医疗补助联合计划(Medicare-medicaid plans，MMPs)[5]。

　　经过十余年发展，MTM模式在立法和操作规范上基本成熟[6]，研究表明MTM可显著提高患者依从性，减少药物相关问题(Drug related problem，DRP)，改善患者健康水平，降低医疗卫生经济资源消耗[6-10]。目前，国外已就老年慢病的MTM服务开展大量研究，但妇儿领域研究较少。本文循证评价国内、外MTM研究现状，重点探讨妇儿领域开展MTM的必要性和可行性，结合我国妇儿药学服务特别是慢病相关的药学服务模式现状，对我国妇儿慢病领域药学服务工作提出建议，为提高妇儿药学服务质量提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 纳入与排除标准

　　1.1.1 纳入标准 纳入MTM相关的研究。文献类型、发表年限不限，语言为中、英文。

　　1.1.2 排除标准 排除重复、来源不明确、或原文无法获取的文献。

　　1.2 检索策略

　　计算机系统检索7个生物数据库：PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网(CNKI)、维普网(VIP)、万方数据、中国生物医学文献数据库(CBM)，同时补充检索谷歌、百度;检索时间均从各数据库建库起至2019年3月。中文检索词：“药物治疗管理”;英文检索词：“Medication therapy management”“Management”“Medication therapy”“Therapy management”“Medication”“Drug therapy management”“Drug therapy”“Drug”“Medicare prescription drug improvement and modernization act of 2003”。

　　1.3 资料提取

　　由两名研究者初读文献标题和摘要，剔除不符合标准的文献，并独立阅读全文，初筛后纳入可能符合标准的文献;对不确定文献讨论后决定是否纳入。对纳入文献进行计量分析，并单独列出妇儿MTM文献。最后由两名研究者背对背独立提取妇儿MTM文献的信息，主要内容包括：(1)文献基本信息，包括作者、发表年份、发表国家等;(2)文献研究类型;(3)与主题相关的内容。

　　2 结果

　　2.1 文献检索流程及结果

　　初检共获得文献11 411篇，各检索数据库及文献数分别为PubMed 1 876篇、Embase 8 946篇、Cochrane图书馆101篇、CNKI 212篇、VIP 80篇、万方数据131篇、CBM 65篇。经过文献检索和筛选，初步筛选到1 919篇文献，再经过阅读题目、摘要和全文，最终纳入文献403篇，其中妇儿相关文献11篇[11-21]。文献筛选流程及结果见图1。

　　2.2 纳入研究的基本情况

　　2.2.1 计量分析纳入的403篇文献 统计国内、外MTM文献发表情况发现：①文献数量。国外MTM文献数目共344篇(85.4%)，国内MTM文献数目共59篇(14.6%)。②文献类型。国外MTM文献包括二次研究154篇(44.8%)和原始研究190篇(55.2%)，其中横断面研究93篇(48.9%);国内MTM文献包括二次研究文献37篇(62.7%)和原始研究22篇(37.3%)。③文献内容。国外从服务提供者、服务对象、服务过程、服务效果等各方面对MTM的临床价值、经济价值和人文价值进行了相关研究;国内主要介绍了美国的MTM，包括实施背景、概念、要素、应用现状等，并分析我国开展MTM的意义和展望等。④疾病分布。国外MTM在内分泌疾病、心脑血管疾病、传染性疾病、肿瘤、精神性疾病、肾病或免疫风湿性疾病、呼吸系统疾病均有较多应用，国内MTM在内分泌疾病、心脑血管疾病、肾病或免疫风湿性疾病均有较多应用。⑤人群分布。妇儿MTM文献仅11篇，均为国外文献。国内、外MTM文献类型分布见图2。MTM研究按疾病分类情况。

　　2.2.2 循证分析妇儿MTM文献 纳入妇女MTM文献5篇[11-15]，除1篇来自巴西外，其余均来自美国，包括横断面研究3篇和病例报告2篇。其中，3篇研究对象是老年妇女，疾病属于常见老年慢病，符合MTM资格标准，但未充分体现MTM在妇科领域的应用;另外2篇分别研究了MTM服务对使用多种药物治疗乳腺癌患者所产生的影响和MTM在女性孕前护理的应用，这说明妇科领域开展MTM服务可行。

　　纳入儿童MTM文献6篇[16-21]，除1篇来自中国外，其余均来自美国，包括横断面研究2篇和综述4篇。其中，2篇横断面研究以实例介绍了MTM在儿科领域的应用，4篇综述从不同角度说明了儿科应该开展且可开展MTM服务。妇儿MTM文献的基本信息见表1。

　　3 分析

　　3.1 国内、外MTM文献间比较发表情况差异较大

　　(1)在文献数量上：国外MTM相关文献数目远大于国内MTM相关文献。(2)在文献类型上：国外二次研究与原始研究数目相当，原始研究以横断面调查为主;国内以二次研究文献为主，原始研究较少。(3)在文献内容上：国外MTM文献研究内容丰富全面;国内MTM文献重在介绍美国MTM，尚需开展更多MTM相关的有效性、安全性、经济性及人文效果的原始研究。(4)在疾病分布上：国内、外MTM文献均集中在慢病，但国外MTM疾病分布多于国内;CMS统计，MTM服务前10的疾病包括糖尿病、慢性心力衰竭、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病、高血压、哮喘、骨质疏松、抑郁症、风湿性关节炎、终末期肾病等[5]。本研究统计的疾病分布基本与CMS报道结果一致。(5)在人群分布上：国内、外文献多集中在老年慢病领域，妇儿领域研究均较少。

　　3.2 妇儿领域开展MTM服务的必要性

　　妇儿健康是全球关注的焦点，促进妇幼健康是联合国提出的8项千年发展目标之一。2016年，联合国秘书长潘基文發起“妇女、儿童和青少年健康全球倡议”的执行情况，表示推动妇女和儿童在权利和健康方面的发展就是推动整个社会的发展[22]。我国更是将妇幼健康作为整体提高国民健康水平的重要倡议行动——2018年，国家卫生健康委员会提出“母婴安全行动计划(2018-2020年)[23]。这一系列的措施和政策都说明了保障妇儿健康、提升妇儿医药服务的重要性和必要性。

　　MTM在老年慢病中效果显著，如美国临床药学学会报道，“Iowa Medicaid Pharmaceutical Case Management (PCM) Program”使高风险药物使用量显著下降;“Wyoming Pharmacist Program”使每位患者平均节省 1 700美元/年;“The Asheville Project”使每位患者医疗费用由3 356美元/年降至1 622美元/年，病假减少50%，生产力提高，估计节省18 000美元/年;“The Diabetes Ten City Challenge”使每位员工节省的医疗保健费用约为918美元/年，旷工减少50%[24]。以上研究充分说明了MTM的价值。

　　而儿童慢病的用药问题日益增多，Benavides S等[17]报道儿童哮喘和行为障碍疾病等慢病发病率或病情正在增加，儿童慢性病患病率的增加导致药物使用的增加，进而导致用药错误率很高。其中70%儿科药物不良事件(Adverse drug events，ADEs)可通过与医疗服务提供者沟通达到最小化，药师在MTM过程中可以影响的两个具体环节，即提高患者对处方治疗的依从性、增加各种医疗机构和学科之间的沟通。故尽管目前妇儿患者不是MTM的主要受益者，但是其需求变得越来越必要。

　　3.3 妇儿领域开展MTM服务的可行性

　　已有研究表明，在妇儿领域开展MTM服务可行。Dipietro mager NA等[14]对MTM中的TMR环节进行了创新试点研究，介绍了社区药剂师采用TMR对15～45岁女性进行3种孕前保健护理的药学教育：可能导致胎儿伤害的药物(D/X类)使用、叶酸的使用和免疫接种。研究共进行19周。结果，818家不同药房的1 149名药剂师完成了至少1次TMR;药剂师完成全部TMR的概率为33%，成功率为65%。该研究通过展示TMR在孕前保健的创新运用，表明社区药剂师的作用可以继续扩大，不仅将MTM模式运用到妇产科可行，还可以建立专注于孕前护理的新服务。

　　Amaral PA等[15]通过收集患者基本信息、临床数据以及回顾MTM服务的相关过程，评估了MTM服务对使用多种药物治疗乳腺癌患者所产生的影响。结果发现，MTM服务平均随访患者18个月，共解决了185个DRP，最常见的DRP是药物适应证问题和安全性问题，其中48.11%的DRP得到解决、49.73%的DRP处于解决状态。

　　该研究表明，对肿瘤患者进行系统化的MTM服务可积极改善患者临床结局，提示妇科癌症领域开展MTM服务是可行的。Gregory S等[20]开展一项横断面研究，调查了美国俄亥俄州中部儿科医疗系统内的门诊药房和诊所的儿科患者接受MTM的情况。在这项研究中，MTM服务分为门诊药学TMR服务(由药师提供)和门诊诊所CMR+TMR服务(由医务人员提供，如药师、医师、护士)。在研究过程中，通过收集相关工作人员的意见反馈及改进措施对MTM服务进行创新，引入了“药师直接干预”和“药房资深技术人员”计划，研究记录了所有MTM活动的数量、类型和干预率的定量报告。研究结果表明，门诊药房和门诊诊所共完成干预措施409次，其中包括349次TMR(70次来自门诊诊所和279次来自门诊药房)和60次CMR。

　　在TMR中：新药教育和监测238次，服药依从性登记82次，患者教育13次，经济有效的替代方案10次，必要的药物治疗4次，次优的药物治疗1次，不必要的药物治疗1次。引入“药师直接干预”和“药房资深技术人员”计划，之后TMR干预率显著增加。该研究提示儿科领域开展MTM服务是可行的，且MTM服务模式还可改进和创新。